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        中華人民共和國中央人民政府 中華人民共和國應急管理部
        2020-04-22 16:33 來源:煤礦安監局事故調查司 打印 字體:【

        河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝

        礦業有限公司“2·28”重大火災事故調查報告

        20132281943分,河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司(以下簡稱艾家溝礦業公司)井下發生一起重大火災事故,造成13人死亡,直接經濟損失1425.08萬元。

        事故發生后,國家安全監管總局和河北省委、省政府高度重視,國家安全監管總局局長楊棟梁,副局長王德學,副局長、國家煤礦安監局局長付建華和時任河北省委書記張慶黎、省長張慶偉分別作出重要批示,時任國家煤礦安監局副局長彭建勛、河北省副省長張杰輝率有關人員連夜趕赴現場指導搶險救援和事故調查工作。

        依照國家有關法律法規,并經省政府同意,31,成立了以河北省政府副省長張杰輝為組長,相關部門負責同志為成員的事故調查領導小組。并成立了由河北煤礦安監局副局長韓堂惠任組長,河北省煤管局局長程文科、張家口市政府副市長宋文玲為副組長,河北煤礦安監局、河北省監察廳、公安廳、總工會、安監局、國資委等有關部門人員為成員的事故調查組,河北省人民檢察院派員參與了事故調查工作,調查組聘請4名專家組成專家組協助事故調查。

        事故調查組經過詢問有關當事人、查閱有關資料,分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告,查清了事故發生的原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現將有關情況報告如下:

        一、事故單位概況

        (一)基本情況

        艾家溝礦業公司位于懷來縣新保安鎮,前身為懷來縣艾家溝煤礦,屬新保安鎮鎮辦集體企業,1978年建井,1986年投產,生產能力6萬噸/年。 2011年按照河北省人民政府《關于加大小煤礦關閉力度加快推進煤礦企業兼并重組的決定》(冀政〔201145號)要求,根據《河北省人民政府關于張家口市地方煤礦兼并重組工作方案的批復》(冀政函〔2011220號)文件批復,由冀中能源張家口礦業集團有限公司(以下簡稱張礦集團)整合艾家溝煤礦。2011628張礦集團與懷來縣政府簽訂煤炭資源整合框架協議,2012329簽訂煤礦整合重組協議。201265張礦集團與懷來縣新保安鎮政府簽訂煤礦接管協議,由張礦集團控股51%、新保安鎮政府持股49%,組建成現在的冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司,擬經過整合技改,生產能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年。

        (二)持證情況

        《關于進一步規范煤礦資源整合技改工作的通知》(安監總煤監[2010]185號)文件規定:資源整合方案中的所有煤礦和兼并重組方案中的被兼并煤礦,必須停止生產,由原頒證(照)機關依法吊(注)銷或變更相關證(照)。

        總經理李建義,礦長資格證:證號D071208006,發證時間2012828

        礦長安全資格證:證號第12213011800299,有效期自20128262015825

        營業執照:注冊號為130730000012090 1/2,有效期20121232032122

        采礦許可證正在變更中,煤炭生產許可證和安全生產許可證已經被注銷。

        (三)事故前礦井狀態

        1.張礦集團接管前礦井狀態

        200810月到20126月張礦集團接管前,該礦按照河北省政府規定的生產能力30萬噸/年以下的小煤礦全部停產整頓的要求,一直處于停產待整合狀態,只允許通風、排水,屬停產停建礦井。

        該礦整合前井下巷道大部分為木棚支護。井下六大系統不完善,只有部分巷道裝備消防供水管路。礦井機電設備基本為淘汰和禁用設備。

        2.張礦集團接管后礦井狀態

        20123月張礦集團簽訂煤礦重組協議后,于201255派駐了5名領導層管理人員,分別擔任公司總經理、安全副總經理、機電副總經理、總工程師、經營副總經理。

        張礦集團接管后,對主、副井筒部分木支護進行了更換,對井下存在木棚支護、不符合要求的機電設備、供水施救設施等安全隱患進行了排查,計劃待礦井技改方案批準允許井下施工作業后,再實施整改。

        事故前,礦井尚未批準技改,處于停產停工等待技改狀態,每天由礦級領導輪流值班,地面安排有主通風機司機、電鉗工和礦燈充電工上崗,每班安排23名人員下井巡查、排水。

        (四)礦井自然開采條件和主要系統

        該礦井田煤系地層屬中生界下侏羅系下花園統下部煤層,含可采煤層2層,層間距平均20m,煤層厚度1.53.1m,煤層傾角50°~80°,頂底板巖性均為中細砂巖,中等穩定,煤種為低灰特低硫貧煤。礦井地質構造條件為中等偏復雜,水文地質條件簡單。礦井屬高瓦斯礦井,煤塵具有爆炸性,煤的自燃傾向性為三類不易自燃。

        礦井采用斜井開拓,主井斜長554m,坡度22°,副井斜長445m,坡度24°,風井斜長445m,坡度23°,均為梯形木支護。主、副井均安裝JT1200/1000單滾筒纏繞式絞車,用于混合提升、行人和進風,風井兼做安全出口。井下單水平分區布置,石門揭煤,小區段煤層平巷回采,立眼上下人員、溜煤。井下運輸大巷、石門鋪設15kg/m軌道,人工推車或調度絞車運輸。

        礦井采用中央并列抽出式通風,主、副井進風,風井回風。風井安設24-72-1110C離心式通風機,1臺運轉,1臺備用。事故前,礦井總進風量846.79 m3/min、總回風量851.81 m3/min,負壓709Pa

        礦井采用一級排水系統,在主井750水平井底車場安設2D12-25×7水泵,電機功率37kw,一臺工作,一臺備用,地面有1臺同型號檢修水泵,主、副水倉總容量60m3,主井敷設2趟直徑64mm排水管路至地面。副井井底安設2臺潛水泵,將北采區積水經副井筒排至地面。

        礦井采用雙回路供電,6kv電源來自懷來礦業有限公司35/6kv變電站。

        礦井750水平安設1臺無煤安標志的空氣壓縮機,型號為W-3/5(該設備購置安設于2008年之前,張礦集團接管后,艾家溝礦業公司計劃礦井批準技改時,將該設備與其它淘汰設備一起進行更換)。

        (五)事故地點情況

        事故前,井下布置有750水平南采區、750水平北采區共兩個采區,北采區處于封閉狀態。井筒及石門大部分為裸巷,局部為梯形木棚支護,煤層巷道采用梯形木棚支護、窯柴背幫背頂,立眼為井字形木垛支護。

        事故發生時,井下有2個維修作業地點,分別是主井750水平南采區750代巷1號密閉和760區段巷2號密閉,在兩密閉處共有13名作業人員維修作業。

        (六)地方政府對資源整合礦井的要求

        200898,河北省人民政府下發《關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(冀政[2008]75號)后,2008108,河北省安全生產委員會印發《關于全省地方小煤礦停產整頓的通知》(冀安傳[2008]8號),要求全省地方小煤礦全部實施停產整頓,只允許安排必要的通風、排水及維護工作。

        2011410河北省人民政府《關于加大小煤礦關閉力度加快推進煤礦企業兼并重組的決定》(冀政〔201145號)規定,自兼并重組協議簽訂之日起,被兼并重組企業的生產、經營、安全、技術等由兼并主體企業負責;停產礦井要嚴格控制下井人數。確需下井排水的,每班下井人數不得超過5人;確需進行井下維修作業的,須經市政府批準,下井人數不得超過9人。

        2012515《河北省安委會辦公室關于切實加強停產待整合煤礦安全監管的緊急通知》(冀安委辦傳[2012]16號)要求:加強停產待整合煤礦(整合主體已接管和省政府批準單獨保留之外的)的監管,要落實責任,嚴格停產待整合煤礦管理,要抽調正式公職人員對各停產待整合煤礦駐礦監管(每礦不少于4人)實施24小時駐礦監管。

        (七)對艾家溝礦業公司的監管情況

        2011415,按照省、市、縣政府要求,懷來縣安監局和新保安鎮政府共同向整合重組煤礦派駐駐礦督導人員,20126月張礦集團接管艾家溝礦業公司后,駐礦督導人員撤出,不再實施24小時監控,實行定期巡查。懷來縣安監局煤礦安全管理服務站人員負責煤礦的巡查,每周1次。新保安鎮政府每月對艾家溝礦業公司進行例行安全檢查,關鍵性節點,如重要節日、“兩會”等也對該礦進行安全檢查。

        二、事故及搶險經過

        (一)事故經過

        20132287時,井口副主任湯憲義、瓦斯員王志杰兩人下井巡查,發現主井750水平南采區750代巷1號密閉和760區段巷2號密閉壓裂損壞漏風。約12時兩人上井后,湯憲義向總經理李建義匯報了情況。李建義與總工程師王巖峰商量后,準備維修損壞的兩處密閉。李建義電話通知井口副主任陳兵,要求陳兵打電話通知附近村的礦工到礦,安排王巖峰制定技術措施。1430分,陳兵、陳志江、王玉和、陳文、楊福柱、胡艷明、許福、師寶林、師鐵明、武尚凱、李明清、牛連梁和王懷銀等13名工人到礦,李建義和王巖峰布置工作后,王巖峰制定并貫徹了《礦井密閉維修安全技術措施》。約15時,陳兵等13名工人從主井入井,進行維修密閉作業。

        20時,主通風機司機發現風機擴散器出口冒出黑煙,立即向李建義匯報。

        (二)事故搶險經過

        李建義聽完主通風機司機匯報后,立即趕到主通風機房查看情況,然后派人到附近的懷來礦業有限公司請求支援。約2020分,王巖峰和渠海勇帶領6名懷來礦業有限公司兼職救護隊員從主井入井,經750水平井底車場、750水平運輸石門、750水平運輸大巷,進入750水平南采區運輸石門,看見空氣壓縮機著火,冒著黑煙。王巖峰和渠海勇先走到距空氣壓縮機約5m的地方用滅火器直接滅火,接著兼職救護隊員準備繼續用滅火器滅火,這時里面巷道不斷冒落,熱浪涌出,巷道頂部發熱掉渣,距空氣壓縮機56m處,巷頂溫度達70C°、 CO檢測儀報警(濃度1960PPm),已經不具備用滅火器直接滅火的條件。渠海勇到井底車場配電室切斷大巷以里電源,又到1#水窩附近開關處拆開空氣壓縮機及以里供電電纜,再到井底車場配電室向1#水窩潛水泵送電。此時,兼職救護隊員已經把滅火軟管與潛水泵排水管連接上,渠海勇啟動潛水泵,由于滅火軟管死折多,水壓把水管接頭崩開,加之1#水窩水源有限,用水直接滅火無望。王巖峰在井底750水平車場打電話向李建義匯報情況。李建義當即讓井下人員撤離,準備反風,接著向張礦集團調度室匯報情況,征得領導同意后,約2111分,開始進行反風。

        2110分許,冀中能源張家口礦業集團有限公司救護大隊趕到。2130分,救護隊員從風井入井,開始搜救工作,當救護隊員從760區段巷通過750760上山風門,到達750變平段時發現3名遇難人員。之后,在750水平南采區運輸巷與750760上山變平段交叉口左右15m范圍內又發現8名遇難人員。3211時,在750水平南采區運輸巷溜煤眼底發現1名遇難人員。在發現12名遇難人員的同時發現12臺自救器,自救器均已打開,口具、鼻夾已脫落,沒有過火痕跡。在對井下進行了5輪搜索后,失蹤的1名人員仍未找到。當時火情觀測及瓦斯涌出情況是:接近火區CO濃度在5000PPm以上,總回風道CH4濃度0.82%以上。經搶險救援指揮部研究、判斷失蹤人員在火區內,已無生還可能,在征得失蹤人員家屬同意后,35決定采取地面封閉滅火措施。即在現有的主、副、風井井口以下15m處選擇合適位置施工密閉,從主井1號密閉實行注液態二氧化碳滅火方案。

        由于封閉區內O2指標一直達不到火區啟封條件要求,CH4濃度超標,經專家論證,不具備啟封條件。為避免次生事故發生,并加快事故調查進度,經研究決定事故調查期間不再下井進行事故現場勘察。

        三、事故原因和性質

        (一)直接原因

        維修密閉作業時使用的無煤安標志的空氣壓縮機著火,引燃附近區域巷道木支護,產生大量有毒、有害氣體,造成下風側13名工人CO中毒死亡。

        (二)間接原因

        1.艾家溝礦業公司安全主體責任落實不到位。該礦違反省政府、冀中能源集團關于整合重組煤礦通風、排水、維修等規定,在發現井下密閉壓裂存在安全隱患的情況下,未按要求和程序將維修方案上報集團公司和張家口市政府批準,擅自組織人員下井維修作業;盲目處理隱患,沒有采取嚴密的安全技術措施,超過規定人數組織13人下井;在排除安全隱患時,使用無煤安標志的空氣壓縮機;井下巷道采用木支護,且使用窯柴背幫背頂,為火災事故埋下了重大隱患;煤礦消防管路系統不健全;安全培訓不到位。

        2.張礦集團對艾家溝礦業公司長期存在的重大安全隱患未能及時排查、管控和處置。省政府關于對整合重組礦井通風排水、維修等文件要求下發后,張礦集團對貫徹落實情況督查管理不力,未能及時發現艾家溝礦業公司違規維修和使用禁用設備的行為;對整合后小煤礦存在的安全隱患未進行認真排查,對整合煤礦技改前長期存在安全隱患排查不徹底、整改和管控不力。

        3.懷來縣、新保安鎮政府及其有關部門對艾家溝礦業公司安全監管不力

        1)懷來縣新保安鎮黨委和鎮政府沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責,對整合重組煤礦安全檢查不深入,監管不到位。對艾家溝礦業公司違規擅自下井維修、井下存在無煤安標志的空氣壓縮機等問題失察。

        2)懷來縣安監局沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責,煤礦執法檢查分工不明確,監督檢查不到位;整合重組煤礦隱患整治專項行動期間,督促企業整改和管控不力。

        3)懷來縣人民政府貫徹落實上級關于整合重組煤礦安全生產工作部署和要求不力,對艾家溝礦業公司安全監管不力,對督促有關鄉鎮政府和職能部門依法履行煤礦安全生產監管職責不夠。

        (三)事故性質

        經調查分析認定,河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司“2·28”重大火災事故是一起責任事故。

        四、對事故有關責任人員的處理建議

        1.李建義,中共黨員,艾家溝礦業公司總經理,公司安全生產第一責任人。沒有認真履行管理職責,督促落實安全生產責任制不到位,對井下存在的空氣壓縮機無煤安標志、使用木棚支護、消防供水管路系統不完善等安全隱患組織整改和管控不力。事故當班作為值班領導,未經請示批準擅自組織13名工人下井維修,對事故的發生負有直接責任。建議給予其留用察看、開除黨籍處分。

        2.王巖峰,中共黨員,艾家溝礦業公司副總經理、總工程師,分管生產、技術工作。沒有認真履行管理職責,對井下存在的空氣壓縮機無煤安標志、使用木棚支護、消防供水管路系統不完善等安全隱患組織整改和管控不力,組織隱患排查不到位,事故當班違規同意13名工人下井維修,對事故的發生負有直接責任。建議給予其留用察看、開除黨籍處分。

        3.王謙,中共黨員,艾家溝礦業公司副總經理,分管安全等工作。未認真履行管理職責,對礦安全生產監督檢查不到位,對存在的空氣壓縮機無煤安標志、使用木棚支護、消防供水管路系統不完善等安全隱患督促整改和管控不力,對礦工安全培訓不到位,對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

        4.王孝其,中共黨員,艾家溝礦業公司機電辦公室主任。未認真履行管理職責,沒有及時解決井下使用的空氣壓縮機無煤安標志問題,對事故的發生負有主要責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

        5.渠海勇,中共黨員,艾家溝礦業公司副總經理,分管機電和運輸設備管理工作。未認真履行管理職責,沒有及時組織解決井下使用的空氣壓縮機無煤安標志問題,對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

        6.王孝云,中共黨員,艾家溝礦業公司副總經理(張礦集團接管前艾家溝礦礦長、張礦集團接管后新保安鎮股東方委派董事,非公職人員)。未認真履行安全管理職責,對艾家溝礦業公司違規使用無煤安標志的空氣壓縮機行為失察,對事故的發生負有主要領導責任。建議免去副總經理職務,給予其黨內嚴重警告處分。

        7.王學貴,中共黨員,張礦集團原黨委副書記、艾家溝礦業公司董事長、法人代表。未對艾家溝礦業公司認真履行管理職責,對艾家溝礦業公司違規擅自組織人員下井維修行為和使用無煤安標志的空氣壓縮機行為失察,對事故的發生負有重要領導責任。建議按照法定程序撤銷其艾家溝礦業公司董事長職務、給予黨內嚴重警告處分。

        8.王志廣,九三學社成員,張礦集團生產技術部副部長,負責生產技術部全面工作。對整合重組煤礦隱患排查不到位,對艾家溝礦業公司存在的空氣壓縮機無煤安標志、使用木棚支護、井下消防管路系統不完善等安全隱患督促指導整改和管控不力,對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其降級處分。

        9.王萬海,中共黨員,張礦集團安監部副部長。對艾家溝礦業公司存在的安全隱患組織排查不徹底,整改和管控不力,對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記大過處分。

        10.張珉,中共黨員,張礦集團總經理助理,協助總經理協管生產組織、機電管理。對艾家溝礦業公司未認真履行管理職責,隱患排查不到位,指導、協調整改和管控不力,對事故發生負有主要領導責任,建議給予其記過處分。

        11.耿向慧,中共黨員,張礦集團總經理助理兼安監部部長,協助總經理抓集團公司安全管理工作,負責安監部全面工作。對艾家溝礦業公司安全監督檢查不到位,安全隱患排查不徹底,督促安全隱患整改和管控不力,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其記過處分。

        12.蘇林祥,中共黨員,張礦集團原總工程師,主管技術工作,分管生產技術部、通風部。對艾家溝礦業公司未認真履行監督管理職責,隱患排查不到位,指導、協調工作不力,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其記過處分。

        13.趙軍凱,中共黨員,張礦集團原副總經理,協助總經理負責安全管理、安全費用使用監督工作,分管安全監察部。對艾家溝礦業公司安全監督檢查不到位,安全隱患排查不徹底,督促安全隱患整改和管控不力,對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

        14.趙和平,中共黨員,張礦集團原副董事長、總經理,負責公司安全、生產、經營管理,對安全生產負總責。貫徹落實國家、省政府有關安全生產法律法規、有關規定不力;督促檢查懷來艾家溝礦業公司的安全生產工作不到位,對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

        15.董傳彤,中共黨員,冀中能源集團副總經理、張礦集團原董事長、黨委書記,負責張礦集團全面工作。貫徹落實國家、省政府有關安全生產法律法規、有關規定不力;督促檢查懷來艾家溝礦業公司的安全生產工作不到位,對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

        16.王弓長,懷來縣安監局煤管站站長,負責全縣煤礦安全生產檢查工作。對艾家溝礦業公司未認真履行安全檢查職責,組織安全檢查不認真,監督檢查不到位,巡查過程中未發現艾家溝礦業公司違反安全生產規定擅自下井維修、使用無煤安標志的空氣壓縮機等問題,對事故的發生負有重要責任,建議給予其記大過處分。

        17.劉建民,中共黨員,懷來縣新保安鎮黨委委員、人大主席、安全生產委員會副主任,分管安全生產、經委、招商引資、人大等工作。對艾家溝礦業公司安全監管不力,對巡查人員督促檢查不力,監督檢查不到位,未及時發現艾家溝礦業公司違反安全生產規定擅自下井維修、使用無煤安標志的空氣壓縮機等問題,對事故的發生負有主要領導責任,建議給予其黨內嚴重警告處分。

        18.高黎昀,中共黨員,懷來縣新保安鎮鎮長、安委會主任,主持鎮政府全面工作,安全生產第一責任人。對鎮政府分管安全的領導和煤礦安全監管人員履行職責情況督促檢查不到位,違反規定在企業兼職,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其記過處分。

        19.王小順,中共黨員,懷來縣新保安鎮黨委書記,主持全面工作。對鎮政府履行煤礦安全監管職責情況督促檢查不到位,違反規定在企業兼職,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其黨內警告處分。

        20.董全亮,中共黨員,懷來縣安監局局長,主持全面工作。對煤礦安全未按規定認真履行監管職責,對分管部門煤礦安全執法檢查分工不明確,監督檢查不到位,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其記大過處分。

        21.朱群德,中共黨員,懷來縣政府副縣長,分管安全生產工作。對新保安鎮黨委和政府以及縣安監局履行煤礦安全監管職責情況督促檢查不到位,對事故的發生負有主要領導責任,建議給予其記過處分。

        五、對艾家溝礦業公司實施行政處罰的建議

        1.依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(以下簡稱《暫行規定》)第十六條第一款規定,由河北煤礦安全監察局張家口分局對艾家溝礦業公司處以100萬元罰款;

        2.依據《暫行規定》第十八條第三款規定,由河北煤礦安全監察局張家口分局對艾家溝礦業公司總經理李建義處以上一年年收入60%的罰款;終身不得擔任煤炭行業的礦長(董事長、總經理)職務,由頒發證照的部門吊銷其礦長資格證、安全資格證。

        3.依據有關法律法規和文件規定,吊銷艾家溝礦業公司相關證照,由懷來縣人民政府依法組織對其實施關閉。

        六、防范措施建議

        (一)國有企業要加強對接管后整合重組煤礦的管理。嚴格落實河北省人民政府《關于加大小煤礦關閉力度加快推進煤礦企業兼并重組的決定》(冀政〔201145號)規定,嚴禁違規擅自組織人員、超過規定人數下井作業。整合煤礦經上級批準維修時,必須根據井下實際情況制定有針對性和可操作性的安全技術措施,嚴禁盲目處理隱患。

        (二)加強井下機電設備的使用管理和檢查。要開展一次井下機電設備安全情況的大檢查,對排查出的非礦用、明令淘汰、不符合規定的機電設備,要按要求限期進行更換,納入煤礦礦用安全標志管理的設備無煤安標志,嚴禁入井使用。

        (三)整合重組礦井要按照有關法律法規、規程要求,完善生產系統和安全條件,完善井下“六大系統”,對不符合國家、省政府有關煤礦安全生產法律法規、有關規定的木支護和淘汰、禁用設備等違法違規問題,要嚴格按照有關規定,制定嚴密的安全技術措施,從井上到井下,由里向外進行全面整改,堅決消除事故隱患。要加大對煤礦全員培訓力度,“三崗”人員必須經考核合格,持證上崗。

        (四)要認真做好對整合重組煤礦的安全監管工作,各級政府及有關部門要明確職責定位,強化部門職能,加大對整合重組煤礦的安全監管力度,嚴格執行上級政府和有關部門關于安全生產工作的安排部署,嚴厲打擊各類非法違法行為,堅決制止和糾正違規違章行為,切實履行好地方政府安全監管責任。     

        () 煤礦兼并重組過程中,要嚴格執行《中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》的規定,對黨政領導干部在企業兼職問題進行清理和糾正。

        河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司

        2·28”重大火災事故調查組

        201393

         

         

         

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